【交通事故】人身傷害保険特約に加入していても相手方保険会社に請求する必要がありますか~最新裁判例を踏まえて

人身傷害保険特約とは被保険者の「過失に関わらず」、一定の保険金を支払うという契約です

人身傷害保険特約とは、被保険者が交通事故によりけが・死亡した場合に、被保険者の「過失に関わらず」、一定の保険金を支払うという自動車保険に付帯される特約です。

人身傷害保険特約で最も重要なポイントはこの「過失に関わらず」という点です。事故の加害者の保険会社は、過失がある場合には、「過失相殺」といい、自らの過失分を差し引きしますが、人身傷害保険特約ではこのようなことはありません。

そのため、過失がある場合によく利用される保険です。

また、相手方が無保険車の場合にも利用されます。相手方が無保険車の場合には、治療費を支払う資力がないのが普通ですし、仮に資力があっても労力を考えれば、人身傷害保険特約を使用するのが合理的といえます。なお、無保険車傷害保険は、あくまで傷害保険であり、治療費等が払われるわけではなく、損害全額がカバーされる保険ではないので別物です。

保障の範囲、「倍額条項」、治療費の先行払い

人身保険特約の種類によっては、契約車両に搭乗している方限定の特約から広く歩行中や自転車の事故にも利用できる特約までさまざまな種類があり、種類に応じて加算される保険料が異なっています。補償の対象かわからないときには、まずは保険会社に電話で確認しましょう。

人身傷害保険特約では、保険金の上限額の設定があり、通常の場合には「3000万円から無制限」といった保険金額を設定することになります。

保険契約によっては、第3級以上の重度後遺障害に該当し、かつ介護が必要な場合には、保険金額の倍額を保険金の上限とする「倍額条項」が付帯されている場合もあります。例えば、保険金の上限が3000万円である場合には、6000万円が上限ということになるので、大変助かる特約です。

保険金の算定方法は、通常の損害賠償で使用する費目と同様です。治療費、治療関係費、通院交通費、通院慰謝料、休業損害、後遺障害逸失利益、後遺障害慰謝料等各費目を個別に算定し、その合計額を保険金の金額とすることになります。

保険金の支払いに関しては、通常では、治療費を先行して(随時)支払い、治癒または後遺障害等級確定後にその他の費目を支払ってもらうということになります。この点も、立替払いが必要な自賠責保険と異なります。

では、人身傷害保険特約が付帯されている場合には、加害者の保険会社に賠償を求める必要がないのでしょうか。

では、人身傷害保険特約が付帯されている場合には、加害者の保険会社に賠償を求める必要がないのでしょうか。

人身傷害保険特約の場合には、保険会社の約款の基準である人身傷害保険特約基準(人傷基準)により算定され、通常は相手方に裁判において求められる基準(裁判基準、弁護士基準と呼ばれます)よりも保険金金額が低いのが通常です。

治療費、通院交通費などの実費は通常裁判基準と一致します。しかしながら、通院慰謝料、後遺障害逸失利益、後遺障害慰謝料に関しては、人身傷害保険特約基準(人傷基準)は裁判基準、弁護士基準ではなく、自賠責基準を中心に考えているように感じます。

しかも、請求件数が増加傾向なのか、年々判断がシビアになっている印象です。

私の経験上「人身傷害で治療を内払する場合にはむち打ちは3か月までと考えています。もし長期通院を考えるなら、自分で自賠責に請求するか相手方への内払の請求を考えてください。」とまで言われたことすらあります。

そのため、人身傷害保険特約に加入している場合でも、自らの過失割合が高く、人身傷害基準の支払い額を超えない限り、加害者の保険会社に対して保険金の請求をする必要があるのです。

加害者保険会社への賠償請求と人身傷害保険特約を組み合わせて利用するという方法がありますが、現実には裁判によって回収する必要があります。

では、人身傷害保険特約は、相手方保険会社に対して、請求する場合に意味がないのかといいますと、大きな意味があります。

交通事故被害者に一定程度の過失がある場合には、被害者は加害者の保険会社に対しては、過失部分に関しては損害賠償請求をすることができません。より厳密には、請求可能な金額は「損害総額×(100%-過失割合)-既払い金」となります。

一般論として言うならば、人身傷害保険特約に加入している場合には、人身傷害保険特約を利用することで、加害者に請求することができない自らの過失部分に関して、カバーすることができます。

しかし、請求の現実はそう単純ではありません。

それは、先ほど記載したように、「訴訟外では、人身保険会社は裁判基準、弁護士基準に達しない、人身傷害保険金を認定する可能性が高く」、加害者の保険会社への請求と人身傷害保険特約を組み合わせて利用するには裁判手続きを利用する必要があるからです。

加害者保険会社への賠償請求と人身傷害保険特約の組み合わせは日々論点が生じている分野ですので、詳しくは弁護士にご相談ください

加害者の保険会社への請求と人身傷害保険特約を組み合わせるには、裁判による必要があることは説明しましたが、この分野は発達途上の分野であり、近年大きく変化しています。

最高裁判所が人身傷害保険特約の保険金受取が先行した事例(人傷先行型)において過失部分も裁判基準により回収が可能であると捉えられる見解を採用したので、被害者にも過失がある場合で、加害者に裁判をする場合には、人身傷害保険特約を先行して受け取り、その後訴訟をケースが増加しました(最高裁判決平成24年2月20日、訴訟基準差額説)。

その後各社に約款の修正が相次ぎ、現在の保険会社の約款は、裁判で損害賠償額が確定した場合(判決や和解の場合)には、その損害賠償額を尊重して、自らの過失部分のを保険金として支払うという約款を採用しています(賠償先行型)。なお、私はすべての約款を確認したわけではなく、事件毎に取り寄せて確認しています。

そのため、訴訟を先行させて判決を取得して後に人身傷害を請求する形(訴訟先行型)も増加し、人傷先行型と訴訟先行型のいずれもが併存する形となりました。

しかし、さらに一部の裁判例で、人身傷害先行型で、人身傷害保険会社が自賠責保険会社から保険金を回収した場合に、人身傷害保険金のうち自賠責部分が損害賠償金から控除されるのかという理論的な問題が生じていましたが、最高裁は人身傷害保険会社が自賠責保険会社から保険金を回収した場合でも損害賠償金からの控除を認めませんでしたので、現時点では、人傷先行型と訴訟先行型のいずれも同程度の回収が可能となっているという状況です(最高裁判決令和4年2月24日、不当利得容認説)。

この分野に関しては、日々新たな論点が生じている分野ですので、詳しくは弁護士にご相談ください。

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